导读：在主动脉根部疾病的外科治疗中，是否“保留原生主动脉瓣”已成为年轻患者与高水平中心日益关注的决策核心。相比置换瓣膜并承受机械瓣长期抗凝或生物瓣衰败的代价，David 术式（VSRR）在经验丰富的团队中展现出优异的长期生存与较少并发症。然而，这一保留手术高度依赖术中评估与技术执行，其失败率、反复修补带来的风险以及何时“放弃保留”一直缺乏系统证据。来自麻省总医院的最新研究以“保留意图”的视角分析 825 例主动脉根部重建，首次揭示尽管 VSRR 多数成功，但约 10% 患者在术中面临困难或最终失败，且术前严重反流伴瓣叶脱垂者失败几率显著升高。相较“勉强修补”，及时转为瓣膜置换并未增加死亡风险，反而可能减少围术期代价。这一证据明确提醒：成功的 VSRR 不仅取决于技术能力，更取决于恰当的患者选择和“知道何时不修”的外科判断。
展开剩余88%摘 要
背景：保留瓣膜主动脉根部置换术(VSRR)在成功时可提供持久的结局；然而，关于术中反复尝试修复或失败的发生率及其后果的数据有限。本研究评估了最初意向保留瓣膜的主动脉根部置换术(ARR)的结局，无论最终手术成功与否。
方法：我们回顾性分析了2002年至2023年间接受ARR(VSRR或Bentall术)的患者，排除了主动脉瓣狭窄、既往主动脉瓣置换术(AVR)、心内膜炎或部分根部置换的患者。患者被分为单次阻断VSRR(S-VSRR，n=251)、多次阻断VSRR(M-VSRR，n=16)、失败的VSRR(F-VSRR，n=10)和直接Bentall术(n=548)。
结果：9.4%的病例中VSRR不成功或需要多次主动脉阻断尝试。失败发生在1.0%的主动脉瘤病例和2.5%的夹层病例中(p=0.28)。Bentall组患者年龄更大(58±14岁)，而S-VSRR组(48.2±14.2岁)和M-VSRR组(48±13岁；p<0.01)患者更年轻。术前重度AR在F-VSRR组中最常见(70%)。中重度AR患者中83%成功保留瓣膜，而无至轻度AR患者中89%成功。M-VSRR组瓣叶修复更常见(43.8%)，高于S-VSRR组(19.5%；p=0.02)。未经调整的分析中，F-VSRR组与更多出血相关的再次手术以及更长的ICU和住院时间相关。随访时，85.6%的S-VSRR组和68.7%的M-VSRR组患者的AR为无至轻度。各组的死亡率和再次手术率均较低。
结论：约10%的病例中VSRR具有技术挑战性或不成功，尤其是伴有重度AR的患者。尽管中期生存率和瓣膜耐久性相当，但这些患者可能经历更高的围手术期发病率，突显了谨慎的患者选择和术中判断的必要性。
引言
保留瓣膜主动脉根部置换术(VSRR)采用重新植入技术，由Tirone David于1988年首次引入，已成为选定的主动脉根部动脉瘤或结缔组织疾病患者的首选手术方法。通过保留原生主动脉瓣，VSRR消除了人工瓣膜植入的需要，以及机械瓣血栓形成、终身抗凝治疗和生物瓣膜结构性衰败的相关风险。
研究已证明VSRR的出色长期表现，在精心选择的、通常较年轻且具有柔韧三叶瓣的患者中，10年生存率为80%-95%，无显著反流或再次手术的比例超过88%-98%。与Bentall术相比，VSRR提供了更低的手术死亡率(0.7% vs 1.6-3%)、更优的长期生存率(89% vs 81%)，以及由于避免抗凝治疗而减少的血栓栓塞或出血事件。
尽管有这些优势，VSRR的成功在很大程度上依赖于对瓣膜形态和瓣环动力学的精确术中评估，以及细致的技术执行。在实践中，保留瓣膜的决策通常在术中做出，当瓣叶对合不理想或遇到意外病变时可能会出现挑战。外科医生可能尝试多次修复或转换为置换，但这种失败的频率和影响仍然描述不足。
大多数研究关注成功的VSRR，对意图保留瓣膜但未成功的病例关注有限，尽管有报道强调术中转换是一个重要但未被充分认识的事件。这种术中决策对围手术期并发症和长期瓣膜耐久性的影响尚不清楚。术前特征如重度反流或需要瓣叶修复是否能预测复杂性或失败也不确定。
本研究旨在评估意向保留原生瓣膜进行主动脉根部置换术的结局，无论手术最终成功或失败。患者根据术中过程分为S-VSRR(单次阻断，n=251)、M-VSRR(多次阻断，n=16)和F-VSRR(失败，n=10)。本研究评估了失败或反复尝试的频率、影响可行性的瓣膜病理因素，以及手术复杂性、围手术期结局和瓣膜耐久性之间的关系。
讨论
研究结果总结
在这项对825例接受主动脉根部置换术患者的回顾性分析中，我们研究了VSRR意向治疗方法相关的结局。大多数病例中VSRR在第一次尝试时成功；5.8%需要多次主动脉阻断尝试(M-VSRR)，3.6%最终失败(F-VSRR)。中重度AR，特别是伴有瓣叶脱垂，与失败密切相关。接受多次修复尝试的患者手术时间和住院时间更长，随访时残余AR的发生率更高。尽管存在这些挑战，所有组的早期死亡率和再次干预率均较低，表明即使在复杂情况下，在经验丰富的中心也可以安全地进行VSRR。
VSRR已从仅限于根部动脉瘤和正常瓣膜解剖患者的手术转变为应用于日益复杂情况的手术，包括二叶瓣、瓣尖病变和不同程度的术前AR患者。尽管早期报道质疑VSRR在重度AR中的耐久性，但后来的研究证实，通过谨慎选择可获得可接受的长期结局。
在我们的研究中，我们通过评估术前AR严重程度和瓣膜形态如何影响术中成功，探索了一个新的视角。具有中重度AR和瓣叶脱垂的患者失败率明显更高，并且在一开始就需要更多的直接修复。这些发现表明，瓣膜病变的固有复杂性在决定术中结局方面起着关键作用。对于处于开发保留瓣膜项目早期阶段的外科医生，鉴于预测失败风险较低，选择AR较轻且瓣叶异常最小的患者可能是谨慎的。相比之下，具有中重度AR和显著瓣叶病变的患者可能受益于转诊至高手术量中心或由具有专业技能的外科医生管理。接受M-VSRR的患者经常需要复杂的术中干预，如游离缘或联合折叠术，强调了管理晚期瓣叶病变所需的外科专业知识。相比之下，F-VSRR通常以尽管尝试纠正但反流持续存在为特征，表明在某些病例中，放弃保留瓣膜的阈值可能恰当地反映了可行性、患者风险和长期结局之间的平衡。
此外，年轻患者更可能接受反复修复，而年龄较大的患者和急性夹层患者更常早期接受置换。这些发现突显了在确定VSRR的最佳手术策略时平衡患者特异性因素和临床紧迫性的重要性。
F-VSRR中尝试次数较少可能反映了患者和外科医生双方的因素。F-VSRR患者年龄更大，结缔组织疾病更多，更常需要CABG或弓部置换；这种额外的复杂性降低了置换的阈值。可变的外科判断也可能对决策产生影响，这在这项回顾性研究中难以分类。综合来看，F-VSRR组减少的尝试次数可能反映了患者复杂性、解剖严重程度和可变外科判断的综合影响。
需要多次尝试的患者CPB和主动脉阻断时间更长，ICU和住院时间也更长，反映了增加的技术需求。F-VSRR患者也有更多出血再次手术，可能与长时间操作有关。然而，必须认识到，在这项回顾性研究中，初始手术的患者选择和术中决策可能影响了这些结局。
一项比较孤立的David术与需要额外瓣尖修复病例的研究发现，接受超过一个瓣尖修复的患者在31个月随访时复发性AR的风险更高。然而，瓣膜置换的中期可能性并未受到瓣膜修复复杂性的影响。尽管该研究未明确多次修复是否在单次主动脉阻断期间进行，但我们的数据显示出类似的趋势。在平均59个月的随访中，84.8%的S-VSRR患者表现出无至轻度AR，表明在大多数病例中修复持久。相比之下，在平均26个月的随访中，更高比例的M-VSRR患者——接受了多次主动脉阻断手术——存在超过轻度的残余AR。尽管我们的研究未发现各组间AR进展存在统计学显著差异，但这些趋势值得通过更长时间的随访进一步研究。我们还报告了VSRR早期瓣膜失败的少量发生率，这一发现必须得到认可和承认。
对研究和实践的启示
我们的发现对术前计划、术中判断和项目开发具有启示意义。术前AR严重程度、瓣叶病变与失败风险之间的强相关性突显了需要纳入瓣膜形态和超声心动图参数的术前风险分层工具。开发VSRR项目的外科医生可能受益于最初选择无至轻度AR且瓣叶异常最小的患者，因为他们通过单次主动脉阻断实现成功的可能性更高。
高手术量外科医生更可能尝试VSRR，并且完成的手术数量远多于中等和低手术量组。尽管各三分位组的S-VSRR率相当，但M-VSRR随手术量略有增加，而F-VSRR在低手术量外科医生中最高。这些发现表明，更多的手术经验与更高的尝试和成功完成VSRR的可能性相关。虽然这种模式的一部分可能反映转诊偏倚，即高手术量外科医生更常接收适合VSRR的患者，但也表明技术熟悉度和信心有助于尝试修复的决策。高手术量外科医生似乎更愿意反复尝试保留瓣膜，而低手术量外科医生可能更早转换为Bentall置换。
这些发现也支持在未来的VSRR研究中使用意向治疗分析，因为排除失败的修复可能高估真实疗效。将S-、M-和F-VSRR类别纳入STS数据集将增强机构间的基准测试和透明度。
优势和局限性
本研究的一个关键优势是对修复策略的细致、手术层面分析，包括主动脉阻断使用、修复技术和瓣叶病变。超声心动图随访数据的整合以及接受原发性瓣膜置换的大型对照组增强了我们发现在真实世界手术人群中的可解释性。
然而，局限性包括M-和F-VSRR亚组样本量小、回顾性单中心设计和潜在的选择偏倚。随访时间不一，外科医生层面因素无法调整。虽然这些预测性发现具有临床价值，但需要前瞻性和多机构研究。此外，各组随访超声心动图持续时间不同，可能影响瓣膜耐久性的评估。在这项回顾性分析中无法直接量化外科医生经验；然而，基于手术量的方法提供了专业知识的间接测量。未来纳入外科医生层面纵向经验的研究可能有助于阐明技术熟练程度、病例选择和VSRR结局之间的关系。由于回顾性性质和研究持续时间较长，无法确定未尝试VSRR的原因，这可能意味着真正的"意向治疗"VSRR人群更大。最后，这些结果反映了高手术量中心；在低手术量环境中的可重复性可能不同。尽管如此，了解成功概率可以指导早期阶段外科医生的病例选择和转诊，所识别的解剖学预测因素仍可作为不同实践环境中病例选择的有用框架。
结论
在这个单机构系列中，VSRR在大多数患者中是成功的，尽管具有晚期AR和瓣叶病变的患者面临更高的反复尝试或术中失败风险。这些患者经历更大的围手术期负担，可能具有较不理想的超声心动图耐久性，尽管早期死亡率和再次手术率仍然较低。
这些发现强化了VSRR中战略性患者选择和术中适应性的重要性。虽然在可行时修复仍然是首选，但我们的结果表明，在复杂病例中早期考虑瓣膜置换可能防止长时间干预并改善整体结局。需要未来的前瞻性、多中心研究来优化患者选择标准并验证指导保留瓣膜主动脉根部手术中术中决策的预测模型。
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